ใบสมัครเข้าศึกษาอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้ป่วยโสต ศอ นาสิก รุ่นที่ ๓ ประจำปี ๒๕๖๘ ระหว่างวันที่ ๑ พฤษภาคม – ๒๙ สิงหาคม ๒๕๖๘ (๑๗ สัปดาห์) โรงพยาบาลราชวิถี ร่วมกับ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี กรุงเทพ ************************* ปี 2568 ฟอร์มอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผู้ป่วยโสต ศอ นาสิก รุ่นที่ 3 1.ข้อมูลผู้สมัคร อัพโหลดรูปถ่าย 1 นิ้ว * Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 5MB รูปถ่ายหน้าตรงไม่สวมหมวก เป็นรูปถ่ายในระยะเวลาไม่เกิน 6 เดือน นับถึงวันสมัคร รูปแบบไฟล์ ่jpg,jpeg,png คำนำหน้าชื่อ * นาย นางสาว นาง อื่นๆอื่นๆ ชื่อ(ไทย) * นามสกุล(ไทย) * ชื่อเดิม(ถ้ามี) นามสกุลเดิม(ถ้ามี) คำนำหน้าชื่อ(อังกฤษ) * Mr. Mrs. Miss OtherOther ชื่อ(อังกฤษ) * นามสกุล(อังกฤษ) * วันเดือนปีเกิด(พ.ศ.) * อายุ(ปี) * สัญชาติ * เชื้อชาติ * ศาสนา * เลขที่บัตรข้าราชการ/บัตรประชาชน * สถานภาพ * โสด สมรส หม้าย หย่า แยกกันอยู่ 2.ที่อยู่ปัจจุบัน ที่อยู่ปัจจุบันที่ติดต่อได้ * โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ (บ้าน) โทรศัพท์เคลื่อนที่ * E-mail * 3.สถานที่ปฏิบัติงานปัจจุบัน โรงพยาบาล * ที่อยู่โรงพยาบาล * ชื่อหน่วยงานที่ปฏิบัติงานปัจจุบัน * ระยะเวลาการปฏิบัติงานในหน่วยงานปัจจุบัน * ตย. 2ปี 8 เดือน โทรศัพท์ที่ทำงาน * ตย. (02)-999-9999 ต่อ 1234 เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ * หมดอายุวันที่ * เลขที่สมาชิกสภาการพยาบาล * 4.ประวัติการศึกษาระดับอุดมศึกษา ปี พ.ศ. ที่จบการศึกษา * วุฒิการศึกษา * สาขา * สถาบัน * plus1 เพิ่ม minus1 ลบออก 5.ประวัติการอบรมระยะสั้น (ระยะเวลา 4 เดือน) ปี พ.ศ. ที่จบ * วุฒิการศึกษา * ชื่อสถานที่ศึกษา * plus1 เพิ่ม minus1 ลบออก 6.ประวัติการทำงาน (จากอดีตถึงปัจจุบัน) ตำแหน่ง * หอผู้ป่วย * โรงพยาบาล * ระยะเวลาการปฏิบัติงาน * ตย. 2ปี 8 เดือน plus1 เพิ่ม minus1 ลบออก 7. ประโยชน์หรือความจำเป็นที่ต้องการเข้ารับการอบรม * 8. ความคาดหวังที่จะได้รับจากการเข้าศึกษาอบรมครั้งนี้ * สำเนาวุฒิการศึกษา * Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 5MB เช่น ใบประกาศ หรือปริญญาบัตรทางการพยาบาล จำนวน 1 ชุด รูปแบบไฟล์ pdf (โปรดลงนามรับรองสำเนาถูกต้องในเอกสาร) สำเนาใบแสดงผลการศึกษาพยาบาลศาสตรบัณฑิต (Transcript) * Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 5MB จำนวน 1 ชุด รูปแบบไฟล์ pdf (โปรดลงนามรับรองสำเนาถูกต้องในเอกสาร) สำเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการพยาบาลฯ * Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 5MB ยังไม่หมดอายุตลอดระยะเวลาอบรม จำนวน 1 ชุด รูปแบบไฟล์ pdf (โปรดลงนามรับรองสำเนาถูกต้องในเอกสาร) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน * Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 5MB จำนวน 1 ชุด รูปแบบไฟล์ pdf (โปรดลงนามรับรองสำเนาถูกต้องในเอกสาร) สำเนาใบสำคัญการสมรส หรือใบสำคัญการหย่า ใบเปลี่ยนชื่อ-นามสกุล(ถ้ามี) Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 5MB จำนวน 1 ชุด รูปแบบไฟล์ pdf (โปรดลงนามรับรองสำเนาถูกต้องในเอกสาร) หนังสือรังรองจากผู้บังคับบัญชาชั้นต้นอนุญาตให้สมัคร เข้ารับการอบรม * Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 5MB หนังสือรับรองและความเห็นของผู้บังคับบัญชาระดับต้น Download สำเนาหลักฐานการโอนเงิน * Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 5MB สลิปโอนเงิน จำนวน 200 บาท จำนวน 1 ชุด รูปแบบไฟล์ pdf (โปรดลงนามรับรองสำเนาถูกต้องในเอกสาร) สถานะการลงทะเบียน รอการตรวจสอบลงทะเบียนแล้ว ลงทะเบียน If you are human, leave this field blank.
